Les Mutuelles peuvent désormais mieux rembourser leurs adhérents qui consultent un professionnel de leur réseau

Actualité Retraites - FO n°68

Les Mutuelles peuvent désormais mieux rembourser leurs adhérents qui consultent un professionnel de leur réseau

MutuelleLes mutuelles ont obtenu la fin de l’interdiction de moduler le remboursement de leurs adhérents lorsque ceux-ci consultent un professionnel de santé avec lequel leur mutuelle a conclu une convention.

Saisi le 26 décembre 2013 d’un recours déposé par plus de soixante députés, le Conseil constitutionnel a rendu, le 23 janvier 2014, une décision déclarant la loi "Le Roux" conforme à la Constitution. Il a validé dans son intégralité cette loi qui met fin à l’interdiction pour les mutuelles d’améliorer le remboursement de leurs adhérents lorsqu’ils consultent un professionnel de santé avec lequel leur mutuelle a conclu une convention.

Cette interdiction ne s’appliquait qu’aux mutuelles suite à un arrêt de la Cour de cassation de mars 2010. Promulguée le 27 janvier 2014, la loi « relative aux modalités de mise en oeuvre des conventions conclues entre les organismes d’assurance maladie complémentaire et les professionnels, établissements et services de santé » met fin à ce que les mutuelles considéraient comme une distorsion de concurrence avec les compagnies d’assurances privées et les institutions de prévoyance, l’interdiction s’appliquant seulement aux mutuelles.

L’interdiction s’appliquait uniquement aux mutuelles pour une raison juridique : les mutuelles relèvent du Code de la Mutualité et, en application de l’article L112-1 dans sa rédaction antérieure, elles ne pouvaient instaurer une différence dans le niveau des prestations qu’en fonction des prestations réglées ou de la situation de famille des adhérents. En mars 2010, la Cour de cassation avait donc rappelé ce principe. Aucune disposition semblable ne figurant dans le code des assurances ou dans le code de la Sécurité Sociale, les assurances et les institutions de prévoyance pouvaient moduler leurs prestations.

Les mutuelles se déclaraient privées d’un outil indispensable pour diminuer sensiblement le reste à charge des adhérents résultant du désengagement que les pouvoirs publics ont imposé à la Sécurité sociale. D’un niveau de 9,6 % en 2011, ce reste à charge a connu une augmentation ininterrompue depuis 10 ans, au fur et à mesure que se réduisait la part du régime obligatoire dans la prise en charge des patients. Cette situation entraîne chez les patients les plus modestes un renoncement à certains soins, notamment pour les actes dentaires, l’optique et les audioprothèses où la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire est aujourd’hui minoritaire. L’objectif affiché par les mutuelles est de permettre une meilleure prise en charge et une meilleure information des patients, et de contribuer à faire diminuer ce reste à charge, améliorant ainsi l’accès aux soins.

Pour mettre fin à la distorsion de concurrence il fallait modifier le code de la mutualité. A compter du 24 janvier 2014, l’article L112-1 du Code de la mutualité est donc modifié : les mutuelles sont donc désormais autorisées à moduler leurs remboursements, en les améliorant si leurs adhérents consultent un professionnel de santé avec lequel leur mutuelle a conclu une convention, c’est-à-dire lorsque les adhérents ont recours à certains professionnels de santé identifiés dans le cadre d’un réseau de soins.

Ceci posait évidemment le problème du libre choix des patients auquel la confédération Force Ouvrière est attachée. Toutefois, le juge a précisé à l’article 2 de la loi que ces conventions « ne peuvent comprendre aucune stipulation portant atteinte au droit fondamental de chaque patient au libre choix du professionnel, de l’établissement ou du service de santé et aux principes d’égalité et de proximité dans l’accès aux soins ».

Concrètement seuls les tarifs et remboursements des dentistes, opticiens ou audioprothésistes sont concernés par ces réseaux. Les médecins ne sont pas concernés par ce dispositif.

La modulation des prestations ne pourra s’appliquer que pour les professionnels de santé dont le financement par l’assurance maladie est inférieur à 50 %. Or, le régime général ne rembourse que 18 % des dépenses engagées pour les prothèses dentaires et seulement 4% pour l’optique.

En pratique, toutes les complémentaires n’offrent pas les mêmes services de soins, chacune étant partenaire ou actionnaire de la plateforme de son choix.

Ceci risque d’ailleurs d’introduire de fortes disparités entre les patients selon le niveau de couverture de leur mutuelle.

Chaque réseau fixe ses propres règles de conventionnement en termes de qualité et de tarifs. On parle de réseau ouvert lorsque n’importe quel professionnel peut y adhérer dès lors qu’il respecte les critères fixés. En revanche, le réseau est dit « fermé » quand il y a un numerus clausus au-delà duquel aucun praticien, fût-il en mesure de respecter les critères, ne peut plus faire partie du réseau. Dans tous les cas, le système permet de baisser les tarifs des soins. Et, en moyenne, les prix s’établiraient de 10 % à 40 % en dessous de ceux pratiqués hors conventionnement.

Les mutuelles se sont engagées à mettre en valeur les bénéfices du dispositif proposé par la loi Le Roux tant pour les adhérents que pour les professionnels de santé concernés afin de démontrer son utilité pour tous les acteurs. L’article 3 de la Loi dispose que chaque année et pour trois ans le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 septembre, un rapport dressant un bilan et une évaluation des conventions portant notamment sur les garanties et prestations que ces conventions comportent, leurs conséquences pour les patients, en particulier en termes d’accès aux soins et de reste à charge, et leur impact sur les tarifs et prix pratiqués par les professionnels, établissements et services concernés.

Force Ouvrière est favorable à la réduction du reste à charge des assurés sociaux. A cette occasion, il faut bien avoir à l’esprit que le reste à charge est la différence entre le montant payé et le remboursement du régime obligatoire (de la « sécu »).

La part aujourd’hui remboursée par l’assurance maladie complémentaire fait partie du reste à charge. Cette partie a été mutualisée la plupart du temps, mais elle n’a pas le caractère d’une dépense obligatoire au sens de la comptabilité publique.

Cette précision est loin d’être anecdotique : elle éclaire à son tour toute l’ambiguïté de la « généralisation de la complémentaire santé » votée par les signataires de l’ANI du 11 janvier 2013.

- Loi N°2014-57 du 27 janvier 2014 relative aux modalités de mise en oeuvre des conventions conclues entre les organismes d’assurance maladie complémentaire et les professionnels, établissements et services de santé

- Décision du conseil constitutionnel N°2013-686 DC du 23 janvier 2014

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