LES RÉSEAUX DE SOINS SOUS LE FEU DES PROJECTEURS POLITICO-JURIDIQUE

Actualité Retraites - FO n°62

retraite-62-2012.jpgLES RÉSEAUX DE SOINS SOUS LE FEU DES PROJECTEURS POLITICO-JURIDIQUE

Au commencement, une histoire banale... un assuré de la Mutuelle Générale de l'Éducation Nationale (MGEN) s'adresse, pour la réalisation de soins dentaires, à un praticien n'ayant pas adhéré au protocole d'accord conclu entre la mutuelle et la Confédération nationale des syndicats dentaires. Ayant perçu un remboursement de sa mutuelle inférieur à celui qui aurait été applicable aux soins délivrés par les praticiens adhérents, l'assuré saisit la justice d'une demande de remboursement du différentiel évalué tout de même à plus de 900 euros!

La Cour de cassation a appliqué stricto sensu le principe posé à l'article L.112-1 du Code de la mutualité: les mutuelles et leurs unions ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu'elles servent qu'en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés. La Cour conclut donc que l'application d'un protocole d'accord fixant des tarifs de remboursement distincts pour un même acte, et dont il résulte une différence dans le niveau des prestations, qui n'est fonction ni des cotisations payées ni de la situation de famille des adhérents, est contraire à la loi.

Cette jurisprudence constante de la Cour semble déranger, d'autant que l'Autorité de la concurrence a rendu en 2009 un avis positif sur le développement des réseaux de soins agréés par les complémentaires santé, car ils conduisent les praticiens à s'engager sur la qualité des services rendus aux assurés, à mettre en place le tiers payant et à respecter une certaine modération tarifaire (Avis du 9 septembre 2009 relatif aux effets sur la concurrence du développement de réseaux de soins agréés).

En revanche, ne sont pas concernés par cette interdiction de moduler les niveaux de remboursement en fonction de l'appartenance du praticien au réseau, les organismes assureurs qui ne sont pas soumis au Code de la mutualité, à savoir les sociétés d'assurances relevant du Code des assurances et les institutions de prévoyance relevant du Code de la sécurité sociale.

C'est pourquoi, l'avocat de la MGEN avait présenté une question prioritaire de constitutionnalité dans le but de faire déclarer l'article L.112-1 du Code de la mutualité contraire au principe d'égalité devant la loi et à l'article 6 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen. Cependant la Cour de cassation n'a pas ordonné la réouverture des débats pour qu'il soit procédé à l'examen de cette question.

Bien des procès sont dans la même veine, ainsi la Cour de justice européenne a été saisie sur la question suivante: les réseaux mutualistes sont-ils compatibles avec le droit européen de la concurrence? La réponse sera délivrée d'ici à l'automne 2013.

Une avancée législative avait été amorcée par l'article 54 de la loi dite Fourcade qui devait remettre les mutuelles sur un pied d'égalité avec les sociétés d'assurance et les institutions de prévoyance en les autorisant à déroger, à titre expérimental pour trois ans, à l'article L112-1 alinéa 3 du code de la mutualité. Cette disposition a pourtant été censurée en août 2011 par le Conseil Constitutionnel. Depuis lors, sans attendre la solution juridique qui sera délivrée par la CJUE, les pouvoirs publics se sont penchés récemment sur la question de l'intérêt des réseaux de soins, notamment pour la maîtrise des dépenses.

A cet égard, les deux instances de contrôle et d'audit que sont l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l'Inspection générale des Finances (IGF) préconisent de favoriser les réseaux de soins eu égard à leurs effets sur les tarifs pratiqués et donc la réduction des restes à charge, en veillant toutefois à la transparence des conditions de constitution et au contrôle de la qualité des prestations.

(Extrait rapport commun IGAS et IGF intitulé "Propositions pour la maîtrise de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie")

Comment justifier raisonnablement que certains organismes tels que les sociétés d'assurances et les institutions de prévoyance puissent pratiquer des différences de remboursement tandis que les mutuelles ne le peuvent pas alors que tous gèrent la même matière: la complémentaire-santé.

Et ce d'autant plus que les assurés en pâtissent avec des restes à charge exponentiels qui pourraient être jugulés dans une certaine mesure. En tout état de cause, notre système de protection sociale complémentaire devrait garantir une égalité de traitement entre tous les assurés.

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Assurance retraite :

la qualité du service rendu passe aussi par une application intégrale des droits du personnel

Avec l'appui du secteur Protection Sociale, le secteur Retraites organisait les 17 et 18 septembre un stage de deux jours à l'intention des administrateurs titulaires des CARSAT et des administrateurs de la CNAV.



Deux invités extérieurs, le Directeur Général et le Directeur de l'Action Sociale, Pierre MAYEUR et Albert LAUTMANN, ainsi que notre camarade Jean Michel REBERY, Président de la Commission des accidents du travail et des maladies profession-nelles. Bien évidement, notre camarade Gérard RIVIÈRE, Président de la CNAV était présent.

Ces deux jours ont permis aux administrateurs des CARSAT d'échanger avec les in-tervenants, particulièrement sur des thèmes comme l'action sociale et les conventions d’objectifs et de gestion (COG). L'action sociale de la branche vieillesse de la Sécuri-té sociale n'apparaît pas suffisamment identifiée, surtout vis à vis des Conseils Géné-raux. Albert LAUTMANN a expliqué que c'était une préoccupation quotidienne de l’assurance retraite et qu'une des pistes à développer était la complémentarité à jouer avec les autres acteurs, tels que l’Agirc-Arrco ou encore la Mutualité Sociale Agricole. Les COG, comme on pouvait s'en douter, ont fait de notre part l'objet de beaucoup de remarques. Pierre MAYEUR a expliqué le chemin parcouru entre les deux dernières COG et indiqué que la prochaine amplifierait l'axe “service rendu” aux salariés, aux pensionnés et aux entreprises.

Pour sa part, le secteur retraite a encouragé les camarades à être vigilants sur les taux d'exécution des budgets, notamment quant aux frais de personnels. FO reste persuadée que la qualité du service passe aussi par une application intégrale de la Convention collective nationale de travail du personnel des organismes de Sécurité sociale et des moyens mis à dispositions par la CNAV dans chaque CARSAT.

Dit autrement, les administrateurs FO, en veillant à la qualité du service rendu aux assurés, confortent leur place de gestionnaires du salaire différé, et militent pour l'ap-plication du droit du travail. Ce sont des militants FORCE OUVRIÈRE.

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