Mutuelles : le nouveau « contrat responsable » sur les rails

Mutuelles : le nouveau « contrat responsable » sur les rails

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De nouvelles règles vont s’appliquer à la grande majorité des contrats complémentaire santé avec l’entrée en vigueur, au 1er avril, des nouveaux contrats responsables.

Tout comme les premiers du genre mis en place à partir de 2004, ils permettent aux organismes complémentaires (mutuelles, assurances, instituts de prévoyance) de bénéficier d’une fiscalité allégée.

Mais la nouvelle génération de contrats responsables doit répondre à un cahier des charges plus contraignant. Conséquence pour les assurés : les remboursements des lunettes seront limités (voir Focus). Une décision que les pouvoirs publics expliquent par leur volonté d’enrayer l’augmentation des prix dans le secteur de l’optique.

Remboursement limité des dépassements d’honoraires

Focus : Lunettes et nouveaux contrats responsables

Le remboursement d’une paire de lunettes avec des verres simples sera plafonné à 470 euros, celui d’une monture avec des verres complexes à 750 euros et celui d’une monture avec des verres très complexes à 850 euros.
Le remboursement des montures est désormais plafonné à 150 euros. Autrement dit, un assuré choisissant une monture atteignant ce montant ne disposera plus que d’un remboursement de 320 euros pour des verres simples.

Suivant la même logique, les dépassements d’honoraires des praticiens ne seront pris en charge par les complémentaires santé qu’à hauteur de 125 % du tarif Sécu jusqu’en 2017, puis à 100 % ensuite. Ainsi, les nouveaux contrats responsables ne couvriront plus que 56 euros pour la consultation d’un médecin spécialiste, dont le tarif Sécu de base est de 28 euros.

Par ailleurs, les nouveaux contrats responsables rembourseront sans limitation de durée l’intégralité du forfait hospitalier, à savoir la part acquittée par le patient au titre de l’hébergement et de l’entretien dans le cadre de l’hospitalisation, qui n’est pas du tout prise en charge par la Sécurité sociale.

Tous les contrats individuels souscrits ou renouvelés à partir du 1er avril 2015 sont concernés par ces nouvelles règles. Les contrats collectifs de branche ou d’entreprise devront quant à eux s’adapter au plus tard fin 2017.

La mise en place des contrats responsables intervient parallèlement à une évolution majeure dans le secteur des assurances complémentaires santé : la généralisation d’une couverture santé collective à tous les salariés est prévue d’ici au 1er janvier 2016, en application d’un décret de la loi relative à la sécurisation de l’emploi. Un changement qui va dans le sens d’un meilleur accès aux soins pour tous.

Par Françoise Lambert

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