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Maladie/Sécurité sociale

Jeudi 22 janvier 2015

Je n’ai pratiquement pas été remboursée de ma visite chez le médecin. On m’a dit que c’était parce que je n’avais pas de médecin traitant ? Qu’est ce que cela signifie ?

ParcoursLe médecin traitant est lié au parcours de soins. Choisir un médecin traitant, c’est choisir un suivi médical coordonné et une prévention personnalisée : le médecin traitant suit son patient sur la durée et coordonne ses soins.

Il le met en relation avec d’autres professionnels de santé (spécialistes, hôpital) s’il l’estime nécessaire mais c’est lui qui centralise toutes les informations qui le concernent (résultats d’examen, traitement …). Il vérifie aussi le suivi des vaccinations, des dépistages...

Le médecin traitant est le médecin que vous avez choisi librement et déclaré à votre caisse de sécurité sociale en remplissant avec lui la « déclaration de choix du médecin traitant ».

Si vous consultez un médecin spécialiste sur orientation du médecin traitant, vous êtes dans le parcours de soins.

  • En choisissant de déclarer votre médecin traitant, et en le consultant en 1er, votre taux de remboursement reste inchangé.
  • En revanche, si vous ne déclarez pas de médecin traitant, ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés (par exemple en consultant de vous-même un spécialiste), vous serez moins bien remboursé par l’Assurance Maladie.

Quand vous consultez votre médecin traitant, l’assurance maladie vous rembourse 70% du tarif de la consultation (moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire) = 15.10€

Si vous n’avez pas de médecin traitant déclaré, vous êtes « hors parcours de soins » et l’assurance maladie ne vous rembourse que 30% du tarif de la consultation soit 5.90€.

  • Le médecin traitant peut ne pas être un médecin généraliste, il peut être un médecin spécialiste si c’est celui qui vous suit régulièrement et qui vous connaît le mieux
  • Vous êtes libre de changer de médecin traitant si vous le désirez (sans avoir besoin d’avertir le précédent) ; il suffit de remplir une nouvelle déclaration et de l’envoyer à votre CPAM.

Dans certaines situations (éloignement géographique, urgence), vous restez dans le parcours de soins même si vous ne consultez pas votre médecin traitant :

  • Si vous consultez son remplaçant
  • Si vous êtes loin de chez vous : l’autre médecin doit cocher la case « hors résidence » sur la feuille de soins, vous serez remboursé normalement
  • En cas d’urgence : l’autre médecin doit cocher la case »urgence » sur la feuille de soins et vous serez remboursé normalement.

Vous pouvez aussi consulter directement, (c’est ce qu’on appelle l’accès direct) même si vous avez un médecin traitant :

  • Un gynécologue (pour certains actes)
  • Un ophtalmologue (pour certains actes)
  • Un psychiatre ou un neuro- psychiatre
  • Un stomatologue

Le médecin spécialiste cochera la case « accès direct spécifique » sur la feuille de soins et vous serez remboursé normalement.

Les soins dentaires ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés : vous pouvez consulter directement un chirurgien dentiste, sans être orienté par votre médecin traitant.

http://www.force-ouvriere.fr

Maladie/Sécurité sociale

Jeudi 22 janvier 2015

Maladie/Sécurité sociale

Que signifient forfait ou franchise quand on va chez le médecin ou à la pharmacie ?

PharmacieLa participation forfaitaire est égale à 1 euro ; elle est déduite du remboursement que vous fait l’assurance maladie.

Exemple : la consultation étant actuellement de 23 € (généraliste secteur 1 pour un adulte), l’assurance maladie rembourse non pas 16.10 € (70% de 23 €) mais 15.10 € ; elle retient la participation forfaitaire de 1 euro qui est à la charge intégrale du patient.

La franchise est aussi une somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie mais qui s’applique :

  • Sur les médicaments (0.50 centime par boîte ou par flacon)
  • Sur les actes paramédicaux (0.50 centime par acte paramédical)
  • Sur les transports sanitaires (2 €)

Exemple : si vous achetez une boîte de médicament à 10 € et que ce médicament est remboursé à 65%, l’assurance maladie vous remboursera 6.50 € - 0.50 € soit 6 €.

Pour tenir compte des maladies plus lourdes ou nécessitant des soins permanents, cette franchise est plafonnée :

  • elle ne peut pas dépasser 50 € par an
  • elle ne peut pas dépasser 2 € par jour sur les actes paramédicaux
  • elle ne peut pas dépasser 4 € par jour pour les transports sanitaires.

La franchise ne concerne pas :

  • les enfants et les jeunes de moins de 18 ans
  • les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou de l’aide médicale Etat (AME)
  • les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (examens obligatoires et période d’exonération du 1er jour du 6ème mois de grossesse au 12ème jour après l’accouchement)

En cas de tiers payant (vous ne faites pas l’avance des frais), la franchise sera déduite plus tard de vos prochains remboursements quels qu’ils soient (consultations, soins, radio, actes infirmiers…) pour l’assuré ou ses ayants droit. Les franchises et les participations forfaitaires sont récupérables sur l’ensemble des prestations d’assurance maladie, même sur les indemnités journalières , les pensions d’invalidité, les rentes AT/MP…

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