Lettre Secteur Retraites n°61

Lettre Secteur Retraites n°61

LES MUTUELLES PEUVENT DÉSORMAIS MIEUX REMBOURSER LEURS ADHÉRENTS QUI CONSULTENT UN PROFESSIONNEL DE LEUR RÉSEAU

Contrairement aux assurances privées, les mutuelles n’avaient pas le droit d’améliorer le remboursement de leurs adhérents lorsqu’ils consultaient un professionnel de santé avec lequel elles avaient conclues une convention.
Cette interdiction résultait d’un arrêt de la Cour de cassation de mars 2010. Le 23 janvier 2014, le Conseil Constitutionnel a validé dans son intégralité la proposition de loi du 19 décembre 2013 sur les modalités de mise oeuvre des conventions conclues entre les organismes d’assurance maladie complémentaire et les professionnels, établissements et services de santé. Aussi, à compter du 24 janvier 2014, l’article L112-1 du Code de la mutualité est modifié: les mutuelles sont autorisées à moduler leurs remboursements, en les améliorant lorsque leurs adhérents consultent un professionnel de santé avec lequel leur mutuelle a conclu une convention, c'est-à-dire lorsque les adhérents ont recours à certains professionnels de santé identifiés dans le cadre d’un réseau. La modulation des prestations ne pourra s’appliquer que pour les professionnels de santé dont le financement par l’assurance maladie est inférieur à 50%. Concrètement, le régime général ne rembourse que 18% des dépenses engagées pour les prothèses dentaires et seulement 4% pour l’optique.

Ainsi, seuls les tarifs et remboursements des dentistes, opticiens ou audioprothésistes sont concernés par ces réseaux. Les médecins ont été exclus de ce dispositif.

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